Lenfödem kronik ve progressif bir hastalık olup Amerikan datalarına nazaran nüfusun yaklaşık %1’ini etkileyen bir sorundur. Konservatif tedavinin kâfi olmadığı ileri evre lenfödem hastalarında cerrahi tedaviler de uygulanabilmektedir. Lenfödemde cerrahi tedaviler 100 yılı aşkın bir müddettir uygulanmaktadır. Günümüzde cerrahi tedavi yolları;
- Doku Azaltıcı(reductive/excisional) ameliyatlar,
- Fizyolojik ameliyatlar ve
- Kombine ameliyatlar olarak 3 halde uygulanabilir.
Tarihte birinci olarak doku çıkarılan teknikler uygulanmış, mikrocerrahinin günümüzde ilerlemesi ve yaygınlaşması ile de dünyada fizyolojik prosedürlerin de uygulanması giderek yaygınlaşmaktadır. Günümüzde uygun hastalarda fizyolojik prosedürlerin tek başına uygulandığını yahut doku azaltıcı operasyonlar ile birlikte kombine tedaviler olarak uygulanmalarının yaygınlaştığını görmekteyiz.
Ülkemizde lenfödem cerrahi tedavisi ile ilgili bir merkez bulunmamaktadır. Lenfödem ile ilgili doku azaltıcı ameliyatlar Plastik Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi klinikleri tarafından kısmen yapılmakta, Fizyolojik ameliyatlar ise şahsî eforlar ile az sayıdaki plastik cerrahi uzmanı tarafından bir elin parmaklarını geçmeyecek sayıdaki merkezlerinde uygulanmaktadır.
Amerika Birleşik Devletleri, Tayvan (Çin), Japonya, İngiltere ve Avrupa ülkelerinde ise bilhassa fizyolojik tekniklerin geliştirilmesi ile ilgili olarak çalışmalar yapan merkezler bulunmaktadır.
Doku Azaltıcı Usuller:
Doku azaltıcı cerrahi tedaviler ortasında Charles ameliyatı, Homans ameliyatı, Thompson Ameliyatı, Sistrunk ameliyatı ve benzeri deri ve deri altı dokuların çıkarıldığı ameliyat teknikleri ile Liposuction sayılabilir. Doku azaltıcı ameliyatalar altta yatan nedenleri ortadan kaldıran yollar değildir. Ekstremitenin hacminin azaltılmasına bu sayede konservatif tedavilerin daha tesirli bir biçimde yapılabilmesine, hastanın bası çorap ve giysilerini daha kolay giyebilmesine yardımcı formüllerdir. Uzun devirde bu usullerle hastaların ömür konforunda artma ve lenfanjit (lenf iltihabı) ataklarında azalmalar değişik merkezlerde yapılan çalışmalarda farklı oranlarda bildirilmiştir. Lakin ameliyatlar lenfatik sirkülasyonun bozuk olduğu bir uzuvda ve masif doku çıkartılmasını gerektirdiğinden cerrahiye ilişkin mevcut riskler artmakta bu nedenle cerrahların pek yapmak istemedikleri ameliyatlar haline gelmektedir. Doku azaltıcı ameliyat prosedürlerine kısaca bakacak olursak:
Charles ameliyatı:
Hastanın uzvun etkilenmiş derisinin ve deri altı dokularının büsbütün çıkartılarak; öteki bir alandan alınan deri yamaları ile bu geniş yaraların kapatılmasının çalışıldığı bir ameliyattır. Hastada çok geniş bir alanda doku ve kan kaybına neden olabilir. Agresif bir ameliyat olması ve estetik olarak berbat görünümlere neden olması nedeniyle yalnızca çok ileri lenfödem hastalarında en son seçenek olarak uygulaması tercih edilir.
Homans ameliyatı:
Bu metotta etkilenen uzvun ekseriyetle iç ya da dış tarafındaki dokuların inceltildiği bir usuldür. Bir uzuvun her iki yanına ameliyat uygulanacak ise 3-6 aylık ortalar ile yapılması önerilir. Derideki esneklik kaybı tam olarak gelişmemiş ileri evre hastalarda uygulanabilecek bir sistemdir. Öbür cerrahi usuller üzere altta yatan lenfatik deveran sorununu büsbütün çözmeyen fakat bunu bir ölçü rahatlamasını sağlayan bir usuldür. Ameliyat riskleri ortasında yeniden istenmeyen doku kayıpları, hematom ve yara düzgünleşme sorunları sayılabilir.
Thompson ameliyatı:
Bu prosedür Homans ameliyatına emsal formda uzvun bir yanına uygulanan uzunluklu boyunca kesiler ile daha az bir doku çıkarılan bir ameliyattır. Riskleri Homans ameliyatından daha az olmakla birlikte benzeri özelliklerdedir lakin elde edilen küçülme ölçüsü da daha azdır.
Sistrunk ameliyatı:
Sistrunk ameliyatı doku azaltıcı usuller ortasında en kolay biçimde tam kat doku azaltılması uygulanan bir yoldur. Bu formülde deri ve derialtı dokulardan tam kat bir yumuşak doku dilimi eksize edilerek sonrasında tamir sağlanır. Günümüzde artık pek uygulanmamaktadır. Elde edilen sonuç deri esnekliğine bağlı ve bu nedenle sonludur.
Liposuction:
Estetik uygulamalar için daha evvelce geliştirilmiş olan bu usul 1990’lı yıllarda lenfödem tedavisinde de kullanılmaya başlanmıştır. Öteki doku azaltıcı metotlara alternatif olarak uygulanmıştır. Öteki sistemlerden farklı olarak derinin çıkartılmadan deri altı dokuların bir kanül ile dışarıya alınmasını sağlar. Lakin derideki sertleşmenin arttığı ve yumuşak dokuların da sertleştiği son evre hastalarda uygulanması pek mümkün değildir. Daha çok orta-ileri evre hastalarda uygulanması yahut öbür fizyolojik ameliyatlar ile kombine edilmesi önerilebilir.
Genel olarak doku azaltılmasına yarayan ameliyat yolları hastalığın nedenini ortadan kalkmasını sağlamamakla birlikte hastaların yıllık ortalama lenfanjit (lenf İltihabı) ataklarında ve fizik tedavi gereksiniminde azalma sağlar.
Fizyolojik Cerrahi Yollar:
Lenfödem cerrahisinde uygulanan fizyolojik ameliyatlar ise doku çıkartılması operasyonları uygulanmadan yahut bunlarla kombine edilerek uygulanan daha çok mevcut lenfatik akımın devamlılığının yine sağlanması, bypass edilmesi yahut artırılması ile hastaların daha erken evrelere dönmesini ve bunun sürekliliğinin sağlanmasını amaçlar. Fizyolojik ameliyatlar ortasında omental flep transpozisyonu, hür lenf nodu flebi nakli ile lenfo-lenfatik/lenfovenöz şant ameliyatları sayılabilir. Lenfatik damarlar olağan kan damarlarından daha incedir ve hastalık ilerledikçe bu damarların yapıları da giderek bozulur. Bu nedenden ötürü bu tip ameliyatların yapılması hastanın çok ileri evrelerinde her vakit mümkün değildir. Fizyolojik ameliyat tekniklerine bacak olursak:
Omental flep transpozisyonu:Omentum majus abdomen içerisinde bağırsakları örten geniş damarsal ağ, yağ ve lenfatik doku içeren ince bir yağ katmandır. Bu dokunun aşikâr damarlarının bağlanıp kesilmesi ile uzunluğunun uzatılması ve ince bir şerit haline getirilmesi mümkündür. Bu haliyle dokunun tamamı, bir ucu karın içerisindeki ana damarlara bağlı olarak karından uzak bölgelere kanlanması bozulmadan uzatılabilir. Taşınan dokunun içerisindeki lenf nodları ve güzel kanlanan yumuşak dokular nedeniyle taşındıkları yerdeki kan ve lenf dolanımına olumlu tesirleri vardır. Omentum flebinin uygulanabilmesi için karın içi bir ameliyata gerek duyulur bu nedenle Genel Cerrahi ile Plastik Cerrahinin birlikte operasyonu uygulaması gerekir. Klasik Plastik Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi kitaplarında yer almasına karşın dünyada lenfödem için omental flebin kullanıldığı çalışma sayısı azdır. Ülkemizden de bu bahiste bir çalışmaya memleketler arası yayınlarda rastlanmamıştır. Omentum dokusunun bu formda karın dışarısına taşınması doğal olarak karın duvarında bir defekte neden olduğundan ve karın içerisine yönelik bir ameliyat olduğundan karın duvarı enfeksiyonu, fasyal ayrılma, ventral herni ve hatta ileus gelişmesi üzere riskleri mevcuttur. Sanırım ülkemiz plastik cerrahları tarafından uygulamada tercih edilmemesinin nedeni de budur.
Ancak omentum dokusunun bir kısmının karın içerisinden daha uzak bölgelere karın içerisindeki damarlarından ayrılarak hür bir formda taşınması günümüzde uygulanmaktadır. Hatta açık tekniğe gerek duyulmadan laparoskopik metotlarla bunlar uygulanabilmektedir. ABD, Taiwan, Japonya ve İspanya’dan bu bahiste yapılan çalışmalara ilişkin yayınlar mevcuttur.
Lenfö-Venöz Lenfö-Lenfatik Şant Ameliyatları:
Lenfatik damarların yapıları çok ince ve bulunmaları da güç olduğundan bu yapıların direk olarak tamir edilmesinde zorluklar yaşanmaktadır. Bunlar ortasında lenfö-lenfatik ve lenfö-venöz şant ameliyatlarının uygulanması için mikrocerrahinin ileri teknikleri olan süper-mikrocerrahi metotların ve özel kimi imaj prosedürlerinin kullanılmasına gerek vardır. Bu prosedürler ve teknik imkanlar ile olağanda mikrocerrahi sistemlerle tamir edilebilecek damarsal yapılardan daha ince olan lenfatik damarların bulunarak uygun yapılara bağlanması ve sekteye uğramış lenfatik akımın tarafının değiştirilmesi sağlanabilir. Bunlar ileri teknikler olduğundan tüm merkezlerde uygulanması mümkün de değildir. Dünya üzerinde de bu formülleri uygulayan merkez ve kişi sayısı azdır. Yine de bu yolu uygulamak isteyecek belirli başlı eğitim kliniklerinde uygun kuralların oluşması halinde uygun çalışmaların yapılması tıp alanındaki gelişmelerin takip edilebilmesi açısından değerlidir.
Lenf Nodu Transferi Ameliyatları:
Lenfödem bilindiği üzere lenfatik akımın bozulması sonucunda vakit içerisinde ortaya çıkan kronik değişiklikler nedeniyle meydana gelir. Lenf nodları lenfatik akımın koordine edildiği, lenf sisteminin değişmez modülleridir. Lenf nodlarının ameliyatlarla alındığı (bölgesel lenf nodu diseksiyonu), Radyoterapi ile hasara uğratıldığı, kimi enfeksiyonlar sonrasında yapılarının bozulması yahut doğuştan olmadıkları durumlarda lenfödem gelişebilir. Bu durumlarda süreç görmeyen lenf nodları yerine diğer alanlardan, damar yapılarıyla birlikte nakledilen, lenf nodlarının kaybolan fonksiyonu değişik oranlarda yine kazandırdığı gözlemlenmiştir. Yalnız ortama taşınan bu lenf nodlarının tam olarak hangi düzenek ya da sistemler ile yarar sağladığı net olarak gösterilememiştir. Bu nedenle taşınan lenf nodlarının ekstremitelerin hangi bölgesine taşınması gerektiği ile ilgili kesin net bir ispat mevcut değildir.
Lenf nodlarının kendilerini besleyen damarlar ile diğer bir alana nakledilmesi için standart mikrocerahi usulleri kullanılabilir. Özgür doku nakli ameliyatları ülkemizde birçok eğitim kliniğinde gerçekleştirilen ameliyatlardır. Lenf nodu alınabilen alanlar kasık bölgeleri, göğüs kafesi yan tarafı, boyun ve karın içi bölgesi üzere farklılıklar gösterebilir.
Serbest lenf nodu transferi ameliyatları mikrocerrahi tecrübesi olan ve bölgesel lenf nodu ameliyatlarına vakıf Plastik Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi tabipleri tarafından uygulanabilecek ameliyatlardır.