Meme rekonstrüksiyonunu yaygın kabulünden evvel, göğüs kanseri nedeniyle tedavi edilen bayanlar ekseriyetle hastalıktan kurtuluyorlardı, lakin hem fizikî hem de duygusal sorunlarla başbaşa kalıyorlardı. Bir göğsün olmaması bu bayanlara daima olarak geçirdikleri badireyi anımsatıyordu ve giysi biçimlerini, fizikî aktivitelerini ve cinsel ve romantik alakalarını etkiliyordu. Bu zorluklar, göğüs rekonstrüksiyonunun göğüs kanseri tedavisinin ayrılmaz bir modülü olarak kabul edilmesine neden oldu. Göğüs rekonstrüksiyonu için mevcut olan seçenekler zorlayıcı görünebilir.
Göğüs rekonstrüksiyonunun maksadı, vücut manzarasını eski haline getirmek ve sonlandırma olmaksızın tüm kıyafetleri giyebilmenizi sağlamaktır. Birden fazla bayan göğüs rekonstrüksiyonu sonrasında çok dekolte giysileri inançla giyebilmektedir. Üzerlerinde giysileri varken hangi tarafın tekrar yapılmış olduğunu anlamak imkansızdır. Makûs görünen ve bazen de utanç verici olabilen bir eksternal protez kullanımı, kalıcı göğüs rekonstrüksiyonu sayesinde ekarte edilmiştir.
Hiçbir göğüs rekonstrüksiyonu formülü, olağan göğsün birebirini yapamaz. Örneğin, olağan hissi eski haline getirmek imkansızdır. Kimi tekniklerinse yumuşak bir göğüs yapmak yahut olgun göğsün doğal sarkıklığını sağlamak konusunda yetersizlikleri vardır. Mastektomiye bağlı izi büsbütün ortadan kaldırmak mümkün değildir, fakat yeniden de rekonstrüksiyon alanına katılarak daha az göze çarpan bir hale getirilebilir. Bu negatif istikametlerine karşın, bayanların birden fazla göğüs rekonstrüksiyonu ile elde edilen sonuçlardan epeyce şad kalır.
Ne vakit göğüs rekonstrüksiyonu olmalısınız?
Göğüs rekonstrüksiyonu mastektomiden çabucak sonra (aynı ameliyat sırasında) yahut daha ileriki bir vakitte, yani haftalar yahut yıllar sonra yapılabilir. En uygun zamanlama değişkendir ve göğüs kanserinin evresi, sizin tıbbi geçmişiniz, toplumsal ve ruhsal durumunuz ve postoperatif radyoterapi mümkünlüğü da dahil olmak üzere birçok faktöre bağlıdır. Her yaklaşımın kendine nazaran avantaj ve dezavantajları vardır. Yeniden de her iki yaklaşım da estetik bir rekonstrüksiyon ile sonlanır.
Radyasyon Tedavisi Gerektiren Durumlar
Son vakitlerde ameliyat sonrası radyasyon terapisinin endikasyonları genişletilmiştir ve gitgide daha fazla bayan bu yolla tedavi edilmektedir. Radyoterapinin dokular üzerinde besbelli tesirleri vardır, bunlardan en değerlisi de ciltte fibrozis (skar) oluşumudur. Radyoterapiye bağlı skar oluşumu kâfi ekspansiyonu önleyebilir ve kapsül kontraksiyonu (protez etrafında skar oluşumu) insidansını arttırabilir. Kendi dokularınıza (TRAM flepler yahut gluteal flepler gibi) yapılan radyoterapi de rekonstrükte edilmiş göğsün halinin bozulmasına ve küçülmesine neden olabilir, lakin bu doku ekspanderleri ve protezlerde görülenden daha hafif olur. Bu yüzden, ameliyattan sonra radyoterapi alacaksanız, çabucak yapılacak olan göğüs rekonstrüksiyonu kararı dikkatle alınmalıdır ve bunun kozmetik sonucu berbat etkileyeceği akılda tutulmalıdır.
Doku Genişleticiler ve Silikon Protezlerle Yapılan Rekonstrüksiyon
Doku genişletici ve protez ile rekonstrüksiyon, memeyi eski haline getirmek için sık kullanılan bir tekniktir. Bu usulde, onkolojik cerrah mastektomiyi tamamladıktan sonra, bir doku genişletici – şişirilebilir bir balon – pektoralis kasının (memenin altındaki geniş kas) altına yerleştirilir. Mastektomi göğüs cildinin deveranını azalttığı,meme cildinden ve göğüs başından kıymetli bir ölçüsü uzaklaştırdığı için, mastektomi sırasında kalıcı bir protez yerleştirmek mümkün olmaz. Bu yüzden, kayıp deriyi yerine koymak için doku ekspansiyonu ve cilt genişletilmesi yapılmalıdır ki daha sonra bunun oluşturduğu boşluğa kalıcı bir protez yerleştirilebilsin. Bu sistem ekseriyetle mastektomi ile tıpkı vakitte yapılıyor olsa da, evvelden mastektomi yapılmış ve rekonstrüksiyon uygulanmamış hastalara da yapılabilir.
Ameliyat genel anestezi altında yapılır ve yaklaşık 1 saat sürer. Doku ekspanderinin şişirilmesine muayenehane kurallarında ameliyattan 2 hafta sonra (iyileşmeye vakit vermek için) başlanır ve göğsünüzün boyutlarına ve cildinizin genişleme oranına bağlı olarak 6-10 hafta sürer. Çoklukla, doku ekspanderi, uygun boyuttaki kalıcı protez yerleştirildikten sonra ciltte görülen olağan büzülmeyi dengelemek gayesiyle %30 daha fazla hacimde şişirilir. Kalıcı silikon protezin yerleştirilmesi ise ekseriyetle kemoterapi ve radyoterapinin tamamlanmasından sonra yapılır. Şayet ek bir tedavi verilmeyecekse, son şişirmeden 2-3 ay sonra kalıcı protez yerleştirilir. Öteki göğse de eşitleme maksatlı operasyonlar (örneğin, göğüs kaldırma yahut göğüs küçültme) bu evrede yapılabilir. Son olarak, süreci tamamlamak emeliyle lokal anestezi altında, göğüs başı ve areola rekonstrüksiyonu yapılır. Yani, doku genişletici ve protezle rekonstrüksiyon toplam 3 başka ameliyat gerektirir.
Doku genişletici ve protez ile rekonstrüksiyon için ülkü hasta, başka göğüste sarkıklığın çok fazla olmadığı ve ameliyat sonrası radyoterapi muhtaçlığı olmayan zayıf bayan hastadır. Göğse radyoterapi alma hikayesi olan hastalar için, doku genişletici ve protez uygulamaları göreli bir kontrendikasyondur, zira ışınlanmış cilt ve kas kâfi ölçüde genişlemeyebilir.
Bu teknikte enfeksiyon ve doku genişleticinin cildin dışına çıkması üzere riskler mevcuttur.
Kendi Dokularınızla Rekonstrüksiyon
Yabancı cisimlerin kulanılmasını istemeyen bayanlar için kendi dokularıyla tamirat uygun bir seçektir. Göğüs rekonstrüksiyonu için birçok verici alan bulunmaktadır. Bu donör alanlar ortasında karın bölgesi (TRAM flebi), kalça bölgesi (gluteal flep), sırt bölgesi(Latissimus dorsi flebi) ve uyluk bölgesi (TFL flebi) bulunmaktadır. Genel olarak, bu süreçler doku genişletici ve protezler ile yapılan göğüs rekonstrüksiyonundan daha komplekstir.
TRAM FLEBİ
TRAM, Transvers Rektus Abdominis Myokutanöz flebinin kısaltmasıdır. Bu ameliyatta , karın etrafındaki çok yağ ve cilt, eksik memeyi rekonstrükte etmek için kullanılır. Bu doku, rektus abdominis kası boyunca ilerleyen kan damarlarına dayanarak transfer edilir.
TRAM flepler çabucak (mastektomi ile birebir zamanda) yahut yıllar sonra yapılabilir. TRAM flep yapılışının iki temel metodu vardır. Pediküllü TRAM flep rekonstrüksiyonunda, TRAM flep rektus kasına üstten bağlı bırakılır ve üst karın derisinin altından göğse gerçek tünelize edilir. Bu yüzden kan damarları tüm süreç boyunca kesilmez. Bilakis, özgür TRAM flebi rekonstrüksiyonunda ise, dokular karından büsbütün ayrılır, göğse getirilir ve damarlar mikrocerrahi kullanılarak tekrar dikilir.Bazı durumlarda, rektus kasını hiç feda etmeden mikrovasküler TRAM flebi yapılır. Buna DIEP flebi ( Derin Inferior Epigastrik Perforatör flebi) veya daha basitçe perforatör flep denir, zira dokular yalnızca rektus kası boyunca ilerleyen perforan damarlara dayanarak taşınır.
TRAM flep ekseriyetle koltukaltındaki damarlara bağlanır. Bazen de, koltukaltındaki damarlar uygun olmadığında sternumun altındaki damarlar kullanılır.
TRAM flepler, her iki göğsün de eşzamanlı olarak rekonstrüksiyonunda kullanılabilir. Yalnız, TRAM flep tek bir göğsün rekonstrüksiyonunda kullanılırsa, ileriki vakitte öteki göğüs için kullanılamaz.
TRAM fleplerin tamamlanması ameliyathane şartlarında genel anestezi altında yaklaşık 4-6 saat sürer. Hastaların birden fazla ameliyattan sonra onarılan kan damarlarının pıhtılaşmaması için tedavi almak üzere hastanede 4-5 gün kadar yatar. Mikrocerrahi ile onarılan damarlarda pıhtılaşma enderdir (yaklaşık %2) ve derhal ameliyathaneye dönülerek pıhtının uzaklaştırılmasını gerektirir. Birçok durumda pıhtı uzaklaştırılır ve deveran yine sağlanır. Olayların kimilerindeyse (%1’den az) deveran sağlanamaz ve TRAM flep kaybedilir, bu yüzden de farklı bir rekonstrüksiyon usulü gerekir.
Birden fazla hasta TRAM flebi operasyonundan 4-6 hafta sonra düzelir. TRAM fleplerin neden olduğu ağrı, protezlerin neden olduğu ağrıdan daha fazla olsa da PCA (hasta denetimli anestezi) pompaları ile kolaylıkla tedavi edilebilir. Bu ağrı sezaryenin yahut başka karın ameliyatlarının neden olduğu ağrılara emsal.
Kemoterapi ve radyoterapinin tamamlanmasından sonra, öteki göğüs ile simetrinin sağlanması ve göğüs başı rekonstrüksiyonu için TRAM flebe minör revizyonlar yapılabilir. Birebir vakitte, şayet gerekirse öteki göğse de eşitleme emelli süreçler yapılabilir. Bu süreçler çoklukla ayaktan yapılır ve kısa sürer. Bu yüzden, TRAM flepler ile yapılan göğüs rekonstrüksiyonu ekseriyetle iki basamakta tamamlanır.
TRAM flebinin avantajları, kendi dokularınızla yapılan göğüs rekonstrüksiyonunun tüm avantajlarını kapsar. Ek olarak, bayanların birçok ameliyattan sonra karınlarının düz görünmesinden de hoşnut kalırlar.
TRAM flebi ile göğüs rekonstrüksiyonu, mikrocerrahinin genel dezavantajlarına sahiptir. Ek olarak, TRAM flebinde şunlar da görülür:
Karında skar
Karın duvarı zayıflığı yahut herni riski (%5-8)
Karındaki insizyonda başka komplikasyonların gelişmesi riski (enfeksiyon ve kanama gibi)
Karın cildinde süreksiz uyuşukluk
TRAM flebi sonrası karşılaşılacak durumlar:
- Meme kitlesi ameliyathanede oluşturulur
- Hastanede 4-6 gün yatılır
- Drenler (karında 2, koltukaltında 2). Drenler, gelen sıvının ölçüsüne nazaran birkaç gün yahut 2 hafta içinde çekilir.
- Postop denetimler; 1 hafta, 1 ay, 3-6 ay, ve 1 yıl
Kendi Dokularınızla ve Protezlerle Yapılan Rekonstrüksiyon
Bazen göğüs rekonstrüksiyonu için farklı tekniklerin kombinasyonu gerekebilir. Bu ekseriyetle evvelden (örneğin lumpektomi sonrasında) memelerine radyoterapi almış bayanlarda görülür. Bu durumlarda tek başlarına doku genişletici ve protezlerle yapılan ameliyatlar önerilmez, zira protez etrafında skar oluşumu üzere komplikasyonlar sık görülür. Birtakım kadınlarsa karın bölgesinde (veya kalça/uyluk) ek bir yara izi olmasını istemez. Kimileri karın yahut kalça dokusu kullanılamayacak kadar zayıftır. Kimileriyse, ne kadar ender olursa olsun, mikrocerrahiye ilişkin komplikasyonların riskinden kaçınırlar. Bu durumlarda, doku ekspanderini/protezi çevrelemek ve daha evvel radyasyon almamış dokuları göğse getirmek gayesiyle latissimus kası (sırttaki geniş, yelpaze formlu kas) kullanılabilir.
Latissimus dorsi (LD) ile rekonstrüksiyon, çabucak yahut geciktirilmiş göğüs rekonstrüksiyonunda kullanılabilir. Ek olarak, LD, her iki göğüs için de eşzamanlı yahut farklı vakitlerde kullanılabilir.
LD ile rekonstrüksiyon pediküllü bir flep olarak yapılır, yani deveranı intakt olarak kalır. Kas, cildin altında sırttan göğse kadar tünelize edilir. Hastaların büyük çoğunluğunda LD kasının kaybı, iki taraflı bile olsa, minimal işlevsel eksikliğe neden olur, zira öbür kaslar bu kasın fonksiyonlarını (kolun ekstansiyonu) büyük oranda sağlar.
LD kasını kullanmak için yapılan kesi, sıklıkla, sütyen çizgisine saklanabilen bir iz olup bazen de sırtta çapraz bir kesi biçimindedir.
Çoğunlukla, LD kası rekonstrüksiyonu yapılan hastalar, göğüste kâfi bir hacim sağlayabilmek için, bir doku genişletici yahut protezin de yerleştirilmesine muhtaçlık duyar. Ekspander, rekonstrüksiyonun ayarlanabilir olmasına imkan verir. Küçük göğüslü birtakım bayanlarda LD’deki kas, cilt ve yumuşak dokular proteze gereksinim olmaksızın göğüs rekonstrüksiyonunda kâfi olabilir.
LD kası ile göğüs rekonstrüksiyonu yapılan hastaların birçok hastanede 3-5 gün kalırlar. Bu süreç sonrası nekahat periyodu kısa sürer, lakin birtakım hastalarda omuzun eski hareketlerine geri dönebilmesi için kısa müddetli bir fizikî terapi gerekebilir. Birden fazla hastada oral ağrı kesicilerle denetim altına alınabilen bir ağrı olur. Ekseriyetle hastalar 3-4 haftada olağan aktivitelerine ve 6-8 haftada da atletik aktivitelerine geri dönebilirler. Genelde, LD kası ile yapılan rekonstrüksiyon sonrası düzgünleşme, TRAM flebi rekonstrüksiyonundan daha süratli ve kolay olur, zira fasyaya (karın kaslarını kaplayan yapı) insizyon yapılmaz.
LD kası ile göğüs rekonstrüksiyonu çoklukla genel anestezi altında 3-4 saat sürer. LD kası ile göğüs rekonstrüksiyonu sonrası hastanede yatma müddeti ekseriyetle 3-5 gündür ve hastaların birden fazla hafif narkotik analjeziklerle rahat ederler. Göğüsteki drenler sonraki 1-2 hafta içinde çekilirken, sırttaki drenler sonraki 2-3 hafta içinde çekilir. Nadiren sırttaki drenler daha uzun mühlet kalabilir.
Doku genişletici yerleştirilen hastalarda şişirmeye ameliyattan sonra 10-14 gün içinde başlanır ve kâfi genişlemeye ulaşana kadar haftada bir yahut iki sefer şişirmeye devam edilir. Protez değişikliği (doku ekspanderinin kalıcı implantla değiştirilmesi) şişirilmenin tamamlanmasından 2-4 hafta sonra yapılır. Ekseriyetle birebir anda göğüs başı rekonstrüksiyonu ve simetri maksatlı ameliyatlar da yapılır.
